【第6回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方／各論2.GCS

【第6回】観察・アセスメントのための「スケール」のつけ方・使い方／各論2.GCS（Glasgow coma scale、グラスゴー・コーマ・スケール）／3.見てわかる・スケールを用いたアセスメントの進め方／4. 関連して知っておきたいこと

執筆●佐野成美
聖路加国際病院救命救急センター（救急看護認定看護師）

3.見てわかる・スケールを用いたアセスメントの進め方

事例1

◎70代女性。痙攣発作を起こした

◎ジアゼパムの投与で痙攣はおさまり、バイタルサインも落ち着いている

現在の状態

●ふだんは意識清明の患者だが、眠っているようで、開眼していない

●前を何度か呼ぶと、目を閉じたままうなずき「はい」と応えるが、何を聞いても「はい」としか言わない（反対のことを聞いても「はい」という）

●離握手の指示には従わず、傾眠

●胸骨に痛み刺激を加えたら、こちらの手をつかみ払いのけて嫌がった

採点とアセスメント　→　GCS＝E：1　V：3　M：5　合計9点

「1．開眼（E）」は、通常の状態で開眼なく、傾眠です。また痛み刺激でも開眼しないので「E：1」です。

「2．発語（V）」は、うなずきや「はい」という言葉が出てきますが、どんな質問に対しても「はい」と同じ応答をするため、会話は成り立っていません。そのため「V：3」です。

「3．運動機能（M）」は、四肢の動きは、痛み刺激に対して、明らかに部位を認識し振り払う動作をしているので「V：5」です。

事例2

◎60代男性。意識障害で救急外来に救急車で来院した

現在の状態

●患者は自発開眼あり、視線を合わせられる

●言葉としては聞きとれないが「あ……、う……」などの発声はある

●右半身に片麻痺があり、わずかな関節の動きしかない

●左上肢で指示に応じ、手を挙げたり、指を出すことができたりする

採点とアセスメント　→　GCS＝E：4　V：2　M：6　合計12点

「1．開眼（E）」は、自発的な開眼があるので「E：4」です。

「2．発語（V）」は、言葉として聞きとれず、会話も成り立っているかは不明なので、「V：2」となります。

「3．運動機能（M）」は、麻痺のある右半身ではなく、健側の左半身で評価します。指示に応じ左上肢を動かすことができるため、「M：6」です。

4.関連して知っておきたいこと

①呼吸・循環の評価と原因別対応が重要

JCSでも述べたように、バイタルサイン、瞳孔所見は必ずあわせて観察します。

「アイウエオチップス」（各論1.JCS／4. 関連して知っておきたいこと・表2参照）を参考にしながら、意識障害の主な原因に関連する血液データのチェックなども行います。

原因は１つだけとは限りません。先入観を持たず観察しましょう。