臨床で役立つ看護アセスメント　スケール&ツール

臨床で役立つバイタルサインや
呼吸、循環、救急などの各種診断指標・尺度をまとめました。

最新のエビデンスに基づいたスケールや指標を、180項目精選。
調べやすいように、系統別、状態別、疾患・領域別のパートに分類。

【Part1基本的なチェック項目】
バイタルサイン
1.バイタルサインのチェックポイント
2.バイタルサインの目安
3.バイタルサイン異常の目安

体温
1.体温異常:高体温・低体温
2.体温測定:熱型
3.体温測定:典型的な発熱の経過
4.体温測定:測定部位による差
5.体温モニタリング:種類・特徴

脈拍
1.脈拍測定
2.脈拍異常

血圧
1.血圧の測定
2.高血圧
3.低血圧

循環
1.心音の聴診
2.心音の分類:正常・異常の見きわめ
3.心電図波形
4.標準12誘導心電図(ECG)
5.不整脈
6.冠動脈の部位
7.心不全の分類
8.血行動態パラメータ/心機能
9.METs(メッツ)

呼吸
1.呼吸音の聴診
2.呼吸音の種類
3.肺区域名
4.血液ガスデータ
5.酸素ヘモグロビン解離曲線
6.さまざまな血液ガスデータ
7.パルスオキシメトリと動脈血酸素分圧との関係(目安)
8.酸素化係数(P/F比)
9.異常呼吸の分類と特徴
10.呼吸困難
11.喀痰の種類

痛み
1.痛みのアセスメント項目
2.痛みの評価(1):視覚アナログスケール(VAS)
3.痛みの評価(2):NRS、簡易表現スケール
4.痛みの評価(3):フェイススケール
5.痛みの表現語:簡易型マクギル疼痛質問票
6.クリティカルケアの痛みの評価尺度
【Part2系統別のチェック項目】
脳・神経系
1.脳神経の種類と働き
2.神経支配
3.グラスゴーコーマスケール(GCS)
4.ジャパンコーマスケール(JCS、3-3-9度)
5.意識障害時の瞳孔所見と推定病変部位
6.脳・神経障害による神経学的所見の見方
7.意識障害の原因把握(AIUEOTIPS)
8.除脳姿勢
9.クモ膜下出血の重症度分類(HuntandKosnik分類[1974])
10.脳卒中重症度評価スケール(NIHSS[NIHStrokeScale])
11.中枢神経麻痺の評価方法(ブルンストロームステージ[BRS:brunnstromrecoverystage]

消化器系
1.腹痛
2.腹部打診音分類
3.腸蠕動音の聴診の診断
4.イレウス
5.消化管出血
6.ダンピング症候群
7.肝予備能の評価:Child-Pugh分類(肝硬変の重症度分類)
8.肝性脳症の昏睡度分類(犬山シンポジウム1981)

口腔
1.口腔ケアアセスメントシート
2.舌苔付着度の分類
3.化学療法に伴う口腔粘膜炎のグレード分類(CTCAEv4.0)

皮膚・爪
1.皮膚の外観
2.皮膚色の変化
3.皮膚病変
4.爪の構造
5.爪の異常(1):爪の変形
6.爪の異常(2):ばち状指の観察
7.浮腫
8.褥瘡

骨・関節・筋肉
1.関節可動域(ROM)
2.関節の動き
3.異常歩行
4.肢位
【Part3状態別のチェック項目】
栄養
1.主な栄養指標
2.必要エネルギー量
3.主観的包括的評価(SGA)で用いる項目
4.肥満度分類
5.体重変化の解釈
6.1日の推定エネルギー必要量(kcal/日)
7.身体活動レベルと日常生活の内容
8.脱水と必要水分量
9.嚥下障害

排泄
1.便の性状
2.ブリストル便形状スケール
3.慢性便秘(症)の分類
4.便秘:日本語版便秘評価尺度(CAS)
5.下痢の分類
6.下痢のアセスメント
7.尿の性状
8.尿失禁の分類
9.蛋白尿
10.正常な尿:淡黄色～黄褐色透明
11.混濁尿
12.血尿
13.急性腎障害の診断基準(KDIGO基準)

睡眠
1.睡眠のアセスメント
2.睡眠質問票
3.エップワース眠気尺度(ESS)
4.OSA睡眠調査票MA版

感染
1.感染経路
2.感染症の検査
3.標準予防策
4.感染経路別対策
【Part4疾患・領域別のチェック項目】
がん(悪性腫瘍)
1.進行度分類:TNM分類(乳がんの場合)
2.重症度分類(1):食道表在がん(深達度による分類)
3.重症度分類(2):胃がん
4.重症度分類(3):大腸がん
5.細胞診による分類:パパニコロウ分類
6.全身状態の指標(ECOGのperformancestatus[PS])
7.倦怠感の重症度評価(CFS:CancerFatigueScale)
8.代表的な殺細胞性抗がん剤の種類

糖尿病
1.糖尿病の病型2.糖尿病ケトアシドーシスと高血糖高浸透圧症候群の鑑別
3.高血糖/低血糖
手術・処置
1.術前観察チェックポイント
2.ASA術前状態分類
3.術後観察チェックポイント
4.ドレーン
5.ドレーン排液の色
6.ドレーン排液の正常・異常

救急
1.JTASトリアージレベル
2.トリアージ基準:START法
3.ショック
4.熱傷(1):9の法則・5の法則
5.熱傷(2):熱傷の深度分類

クリティカルケア
1.RASS(鎮静・興奮評価スケール)
2.ラムゼイ鎮静スケール
3.SAS(鎮静興奮評価スケール)
4.敗血症の定義と診断基準(Sepsis-3)
5.SOFA(Sequential[Sepsis-Related]OrganFailureAssessmentScore)
6.qSOFA(QuickSOFA)診断基準
7.播種性血管内凝固症候群(DIC)の概要
8.播種性血管内凝固症候群(DIC)診断基準
9.家族アセスメント:CNS-FACE
10.急変徴候
11.聖マリアンナ医科大学病院におけるRRSの起動基準(1):8時間以内の急変ハイリスク
12.聖マリアンナ医科大学病院におけるRRSの起動基準(2):前項11より重症な場合
13.せん妄の診断基準(DSM-5;2013)
14.せん妄の原因
15.せん妄を発症する可能性が高い患者の条件
16.せん妄・うつ病・認知症の比較
17.日本語版CAM-ICU
18.せん妄の評価(ICDSC)

医療安全
1.インシデント影響度分類
2.転倒予防チェックポイント
3.輸液ポンプ・シリンジポンプのチェックポイント
4.点滴中のチェックポイント
5.静脈炎スケール
6.誤薬防止チェックポイント7.ドレーンで起こりやすい問題
8.経皮経肝胆管ドレナージ(PTCD)
9.胸腔ドレナージ
10.脳室ドレナージ
11.深部静脈血栓症(DVT):PTE(肺血栓塞栓症)/DVT疾患可能性の評価
12.TeamSTEPPS
13.安全な医療を提供するための10の要点
14.SBAR

自立度
1.Barthelインデックス
2.機能的自立度評価表(FIM)
3.ADL区分

高齢者
1.高齢者用うつ尺度短縮板-日本版(GDS-D-J)
2.改訂長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R)
3.簡易精神状態検査(MMSE)
4.せん妄とアルツハイマー型認知症の違い
5.障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準
6.認知症のある高齢者の日常生活自立度判定基準
7.要介護区分
8.Friedらのフレイル診断項目
9.サルコペニアの判定基準(日本人高齢者に対する簡易基準案)

精神・心理
1.精神・心理:基本的評価項目
2.世界保健機関・障害評価面接基準(WHODAS2.0[36項目・自己記入版])
3.不安・抑うつ測定尺度(HADS
4.エディンバラ産後うつ病調査票(日本語版)
5.ペプローによる不安のレベル
6.ストレスマネジメント:バーンアウト尺度
7.自殺予防:希死念慮の評価と対応(うつ病患者)
8.自殺のリスク・アセスメントのためのチェックリスト
9.アルコール依存

ポイント

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